A medição e interpretação dos níveis de antigénio específico da próstata (PSA) em homens assintomáticos tem gerado muito debate no mundo da medicina. As preocupações com os danos do sobrediagnóstico e do sobretratamento de um cancro que nunca causará problemas clínicos significativos nem terá impacto na mortalidade levaram a uma reconsideração do valor do rastreio do PSA, especialmente a nível da população.

Os esforços para reduzir os danos das abordagens de tratamento, como a prostatectomia ou a radioterapia, também tiveram u impacto. Quando as intervenções podem ser piores do que o resultado da doença em muitos casos, há poucos argumentos a favor do rastreio.

Como seguradoras, é importante não só avaliar cuidadosamente o que os artigos académicos dizem sobre um tópico, mas também compreender o que é provável que aconteça no terreno com os seus clientes. As experiências reais da população segurada em termos da sua aceitação do rastreio e das investigações subsequentes só podem ser compreendidas no contexto das estruturas clínicas e sociais em que a sua vida quotidiana decorre.

O Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido manifestou uma série de preocupações quanto ao aumento do número de rastreios disponíveis no mercado,¹ sobretudo quando não existem infraestruturas (especialmente a garantia de qualidade) para gerir os resultados dos testes. Neste caso, o rastreio médico através de seguros pode nem sempre ser irrepreensível.

Este artigo, inspirado em recentes debates de consenso,² tem por objetivo melhorar a compreensão dos prós, contras, limitações e vantagens do rastreio em geral e do rastreio do PSA em particular, procurando também retirar ensinamentos do debate para as seguradoras.

O NHS (SNS) em Inglaterra descreve a despistagem como “uma forma de descobrir se as pessoas têm maior probabilidade de ter um problema de saúde, para que lhes possa ser oferecido um tratamento precoce ou para que lhes seja dada informação que as ajude a tomar decisões informadas”. Isto pode ser bastante simples, mas levanta uma série de questões e tem implicações para a sua utilização em avaliações de subscrição.³

O rastreio só deve ser proposto às pessoas que possam beneficiar dele. De um ponto de vista clínico, a deteção precoce deve oferecer benefícios como tratamentos mais eficazes e menores probabilidades de complicações da doença (no pior dos casos, morte prematura, por exemplo, o rastreio do colo do útero). Embora muito se tenha falado sobre os potenciais testes de despistagem da doença de Alzheimer, a ausência de um tratamento eficaz sugere que estes testes oferecem poucos benefícios práticos para além da importante identificação de sujeitos de investigação.⁴

Deve reconhecer‑se que, salvo raras exceções, os testes de despistagem não fornecem um diagnóstico, mas iniciam uma cadeia de procedimentos de diagnóstico para verificar a despistagem em relação à prática clínica de referência. O rastreio na fase de subscrição de seguros pode trazer poucos ou nenhuns benefícios à pessoa rastreada.

As caraterísticas de um programa de despistagem eficaz são descritas em seguida.

As caraterísticas de um programa de despistagem eficaz⁵

• A patologia deve ser um problema de saúde importante, avaliado em termos de gravidade e frequência, com uma boa compreensão da história natural, da incidência e da prevalência.
• Existem fortes provas de associação entre o marcador de doença e uma doença grave ou tratável.
• O teste é simples e seguro, exato e validado com a distribuição de valores de teste conhecidos na população.
• Está definido e acordado um nível de corte adequado.
• O tempo entre a colheita da amostra e a entrega dos resultados deve ser aceitável para a população‑alvo.
• Existe uma via acordada para a realização de outras investigações para as pessoas com resultados positivos.
• Estão disponíveis intervenções eficazes, havendo provas de que a identificação na fase pré-sintomática conduz a melhores resultados do que os cuidados de rotina baseados em intervenções com uma forte base de provas.
• Os benefícios para os indivíduos devem ser superiores aos danos causados pelo sobrediagnóstico, tratamento excessivo, falsos positivos, falsa confiança, incerteza quanto aos resultados e complicações.

Potenciais dificuldades com o rastreio

Surgem problemas quando os testes de despistagem não estão claramente associados a um diagnóstico, de acordo com o método de referência, ou se os casos e a população de controlo em que a despistagem foi testada não forem representativos da população em geral (e, por conseguinte, não forem representativos da população em que o teste será utilizado).

Isto levanta a questão da generalização do teste e da sua interpretação noutras populações. As doenças lentamente progressivas podem estar sobre representadas nos indivíduos rastreados e – o que é mais relevante para o PSA – a doença subclínica que pode nunca se tornar um problema, mas que é detetada pelo rastreio, pode tornar a ferramenta de rastreio um instrumento demasiado afiado para a tarefa em questão.⁶

O impacto da despistagem do cancro da próstata através do PSA tem sido amplamente investigado ao longo dos anos. Os resultados mais impressionantes mostraram uma redução do risco relativo de 20% na mortalidade específica do cancro da próstata (PCSM)⁷ em resultado do rastreio. Em contrapartida, outros estudos foram menos dramáticos, mostrando uma redução de 0,09% ao fim de 15 anos após um único teste ou uma redução de 3% na doença localizada, sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento.^8,9

Estes estudos fundamentais levantaram questões importantes. Em primeiro lugar, revelaram que havia uma sobre representação de homens brancos nos grupos de estudo. Este facto constituiu um inconveniente, uma vez que o rastreio pode ser mais eficaz para os homens negros, cujo risco de desenvolver cancro da próstata ao longo da vida é duas vezes superior ao dos homens brancos.¹⁰

Em segundo lugar, estão os problemas associados ao sobrediagnóstico e ao sobretratamento. As preocupações de que os cancros ligeiros e subclínicos identificados através do rastreio fossem geridos com intervenções que potencialmente causavam danos significativos (sem qualquer melhoria no resultado global) levaram a alterações nas vias de diagnóstico e de gestão. Estes problemas podem ser tanto de curto como de longo prazo.¹¹

A utilização da ressonância magnética e da densidade do PSA (calculada dividindo o PSA pelo volume da próstata) demonstrou reduzir em 50% a necessidade de uma biopsia mais invasiva.¹² A biopsia guiada por ressonância magnética resultou em melhorias significativas na deteção de cancros de baixo grau que não requerem tratamento intensivo. A vigilância ativa, em combinação com estas técnicas, permite a algumas pessoas adiar ou mesmo evitar completamente os tratamentos radicais sem comprometer o resultado.¹³

O tempo necessário para compreender os benefícios das alterações nas estratégias de rastreio ou de gestão é talvez de 10 a 15 anos, muito longo em comparação com a norma dos estudos médicos. A logística dos estudos de acompanhamento é um desafio, mas sem esses dados, as agências podem ter dificuldade em recomendar alterações nos protocolos de rastreio. Não se trata de um período particularmente longo em comparação com a duração de muitas apólices de seguro e, tendo em conta as provas, seria útil para informar a classificação baseada em provas.

O recente documento de consenso clínico do Reino Unido sobre o rastreio do PSA em homens assintomáticos absteve‑se de recomendar que todos os homens com mais de 50 anos se submetessem ao rastreio do PSA. Em vez disso, a ênfase foi colocada em tornar o teste disponível para aqueles que foram devidamente aconselhados sobre as implicações do teste, com uma recomendação particularmente forte para levantar a questão de forma proactiva (não recomendado atualmente), nas diretrizes do Reino Unido)¹⁴ com as pessoas de maior risco, incluindo homens de raça negra e pessoas com antecedentes familiares ou com o gene BRCA2.

Este facto suscitou a necessidade de um reforço adequado das capacidades de várias agências, mas reconheceu que existiam desafios significativos para concretizar a aspiração no âmbito do sistema de saúde, em especial nos cuidados primários.

Um recente painel de peritos dos EUA recomendou o rastreio anual do PSA para homens negros com mais de 40 anos.¹⁵ As anteriores diretrizes norte-americanas de 2018 recomendavam a “tomada de decisão partilhada” para homens entre os 55 e os 70 anos com uma esperança de vida superior a 10 anos. O rastreio do PSA diminuiu nos homens brancos e negros mais jovens (40‑54 anos) ao longo do tempo, mas este declínio foi maior nos homens negros mais jovens, o que sugere que a mensagem não foi ouvida.¹⁶ Foi chamada a atenção para o grande número de diretrizes aplicadas em todo o mundo e para as diferenças nas suas recomendações. Algumas das discrepâncias foram atribuídas à formação profissional dos autores (urologistas versus especialistas em saúde pública) ou à natureza do sistema de seguro de saúde (público versus privado).¹⁷

Foi questionada a lógica de submeter todos os homens com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos com PSA >3,0 ng/ml a testes adicionais, mas não houve acordo quanto a um limiar alternativo.¹⁸ Reconhece‑se que os homens negros sem cancro da próstata têm níveis de PSA mais elevados do que os homens brancos ou hispânicos, mas desconhece‑se a precisão do diagnóstico do PSA em homens de diferentes etnias. Esta falta de informação sobre a influência da idade e da etnia nos níveis de PSA leva a uma falta de dados sobre os níveis de PSA em homens de As atuais orientações para a interpretação dos resultados do PES não têm em conta a etnia.¹⁹ As atuais orientações para a interpretação dos resultados do PES não têm em conta a etnia. O painel não conseguiu identificar ferramentas validadas de estratificação do risco que pudessem ajudar a orientar os médicos (a história familiar e o estado do BRCA2 raramente estavam disponíveis) ou oferecer orientações sobre a frequência dos testes. Atualmente, a frequência de repetição dos testes baseia‑se na apreciação clínica dos médicos. Ao longo do artigo, os autores referiram‑se novamente a estes aspetos como um problema central a ser abordado pela comunidade académica.¹⁷

Prosseguem os trabalhos para compreender a combinação de fatores que devem levar uma pessoa a prosseguir o rastreio diagnóstico, a intervenção e a melhorar a relação risco/benefício da participação em qualquer programa de rastreio.²⁰ Este trabalho incluiu a identificação de biomarcadores mais eficazes de cancros que requerem intervenção.²¹ Não há dúvida de que o rastreio do PSA, adaptado ao risco e às circunstâncias individuais de cada pessoa, continuará a ser útil no contexto clínico. As seguradoras continuam a exigir a realização de testes de despistagem no âmbito do processo de subscrição de seguros, a fim de garantir que o candidato não tem quaisquer doenças ocultas suscetíveis de influenciar o seu perfil de risco. Muitas vezes, estes testes não são claramente indicados do ponto de vista médico e podem ser difíceis de interpretar sem um contexto clínico completo. Quando estes resultados se encontram dentro dos limites da normalidade, não constituem um problema específico e passam despercebidos. Os problemas surgem quando os resultados são anormais. Os requerentes podem não ser adequadamente aconselhados sobre as possíveis implicações dos resultados obtidos. Os seus médicos podem não ter conhecimento de que tais testes estão a ser realizados, mas têm o encargo (emocional e financeiro) de explicar e gerir as consequências, mesmo quando os resultados não têm implicações clínicas. As seguradoras têm o dever de garantir que todos os testes e os processos para os obter são adequados à sua finalidade. O exemplo da PSA leva a concluir que as seguradoras devem garantir que os seus requisitos de rastreio satisfazem devidamente os critérios acima referidos e são aplicados num quadro ético adequado, para evitar causar ansiedade significativa ao requerente e custos aos sistemas de saúde associados.